Clínica Dra. Iara

Asma: Um desafio do diagnóstico ao tratamento

A asma não tem cura, mas tem controle total.

Quando diagnosticada e tratada, a asma não é empecilho para uma vida normal e plena.

Muitas pessoas nem sabem que têm asma. Todos os dias atendo novos pacientes com asma relatando as múltiplas visitas ao pronto-socorro e os sintomas que comprometem suas atividades diárias.

Além disso, há um preconceito em relação à doença. Para alguns, a asma é uma doença sem esperança de cura, preferindo chamá-la de bronquite, gripe que não melhora, chiadeira, etc.

Embora ainda não se conheça a cura da asma, é possível o controle total da doença. Medicação adequada e estratégias educativas que busquem o compromisso entre paciente e familiares são a chave para o sucesso do tratamento.

Um asmático bem orientado é sinônimo de paz e tranquilidade para toda a família.

 O que é a asma?

Definição: o que é asma? Segundo a última atualização da diretriz GINA, “asma é uma doença heterogênea, caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas, definida por história de sintomas respiratórios, como sibilos, falta de ar, aperto no peito e tosse, que variam ao longo do tempo e de intensidade, acompanhada de variações na limitação do fluxo expiratório”. A asma se caracteriza por sibilos, falta de ar, sensação de aperto no peito e tosse. Em geral, manifesta-se à noite ou pela manhã e se repete várias vezes ao longo de períodos diferentes do ano. A repetição dos sintomas é muito importante para o diagnóstico, particularmente em crianças, pois podem chiar em várias outras situações, mas não serem asmáticas. É comum encontrar familiares com asma ou outras doenças alérgicas como rinite. A interação entre fatores genéticos e exposição aos gatilhos ambientais, como inalação de alérgenos ou irritantes, mudanças na temperatura e exercícios físicos, é o que determina o surgimento dos sintomas. Essa interação é bastante complexa e envolve vários grupos de genes. Estudos recentes em genética da asma mostram que esse processo é dinâmico e variável, o que contribui para a característica heterogênea da doença. Deste modo, a apresentação varia entre os indivíduos e também no mesmo paciente ao longo do tempo. O componente hereditário da asma é evidente, porém também complexo. Por isso, não se sabe por que irmãos criados no mesmo ambiente têm manifestações respiratórias diferentes. Avanços na compreensão da genética da asma serão fundamentais no desenvolvimento de tratamentos customizados a cada paciente. A asma é uma doença heterogênea e variável, ou seja, difere entre os pacientes e apresenta sintomas variáveis ao longo do tempo. Caracteriza-se por tosse, aperto no peito, chiado e falta de ar, em repetidas ocasiões, manifestando-se principalmente durante a noite. Atualmente, fala-se muito na heterogeneidade e variabilidade da asma. Isto porque realmente a apresentação clínica difere muito entre os pacientes e também varia no mesmo indivíduo, que, muitas vezes, parece uma doença diferente. Alguns asmáticos apresentam sintomas tão leves que nem percebem a doença. Outros variam muito a apresentação da doença, alternando sintomas muito sutis com internações em UTI! Com base nessas características, hoje são definidos os vários fenótipos da asma. Fenótipo significa um conjunto de características semelhantes em um grupo de indivíduos. É uma tentativa de agrupar asmáticos com algumas particularidades que possam se beneficiar de tratamentos direcionados. Nos pacientes graves, isso já é uma realidade, já que necessitam de mais medicamentos e alguns casos são bastante complexos. Contudo, para a maioria dos pacientes, a utilidade dos fenótipos ainda está em fase de pesquisa. Atualmente, são descritos os seguintes fenótipos da asma: alérgica, não alérgica, asma de início tardio, asma com obstrução fixa ou remodelada e asma com obesidade. Muito em breve, o tratamento da asma será totalmente individualizado e direcionado ao fenótipo específico.

Como eu sei se tenho asma?

O diagnóstico é simples: se uma pessoa tem episódios repetidos de aperto no peito, tosse, chiado e falta de ar principalmente durante a noite, ela tem asma.

O diagnóstico é ainda mais certo, se os sintomas são aliviados após o uso de broncodilatadores.

Devemos excluir outras doenças com sintomas semelhantes. Muitas vezes, o paciente é pouco claro ao expressar seus sintomas. Quadros severos, com crises frequentes, têm diagnóstico mais fácil. Nos casos menos típicos, cabe ao médico fazer as perguntas certas:

1. Sofre falta de ar muitas vezes durante a semana?
2. Essa falta de ar é acompanhada de chiado ou aperto no peito?
3. Tem tosse persistente e seca durante a noite ou ao acordar?
4. Já acordou no meio da noite com o peito apertado ou com falta de ar?
5. Esses sintomas pioram ou começam a aparecer ao praticar atividade física?
6. Fica mais cansado que os colegas ao praticar o mesmo exercício?
7. Esses sintomas aparecem quando você entra em contato com substâncias irritantes – como poeira, cigarro, mofo, perfumes – ou com mudanças bruscas de temperatura?
8. Suas gripes ou resfriados são mais demorados e com mais sintomas que os de seus amigos?
9. Alterações emocionais – como riso, choro ou tensão – costumam desencadear esses sintomas?
10. Quando sofre de falta de ar costuma usar algum medicamento para alívio?

Se alguém responder “sim” à maioria dessas perguntas, é provável que essa pessoa tenha asma.

Asma é diagnosticada no exame médico?

Nem sempre. O exame físico do paciente com asma, assim como a radiografia de tórax, pode ser completamente normal. Contudo, nem todo asmático chia e nem toda doença que chia é asma. A história clínica deve ser cuidadosa e, na suspeita de asma, o paciente deve fazer uma prova de função pulmonar.

A espirometria, exame simples qualitativo, realizado em consultório ou em laboratórios, é padrão para o diagnóstico da asma. Neste exame, com um assoprão, medem-se os fluxos e volumes pulmonares. A espirometria e feita sem medicação e após o uso de broncodilatadores. A variação dos fluxos e volumes completa o diagnóstico clinico da asma.

A asma é uma doença comum?

Sim. Os casos têm aumentado dramaticamente nos últimos 50 anos em todo o mundo. Em países como Reino Unido, Austrália e Nova Zelândia, a prevalência da doença chega a 30%. No Brasil, estima-se que esteja em 20%, com 350 mil internações por ano.

Apesar de comum, muitos pacientes ou não sabem que têm asma ou não querem reconhecer que sofrem da doença. A negação da doença, além de dificultar o diagnóstico, piora o atendimento e a qualidade de vida do asmático.

Estudos realizados em crianças brasileiras mostram uma incidência média de 13,3%. A asma é responsável por 5% das consultas pediátricas nos ambulatórios e por 16% dos atendimentos nos serviços de emergência.

Tais dados demonstram que a asma deve ser tratada com seriedade, dado seu impacto social e econômico.

Socialmente, a perda da autoestima e do convício social podem ser determinantes no futuro da vida do paciente.

Economicamente, custos diretos e indiretos são gerados devido às internações. Os custos diretos referem-se a gastos com hospitais, remédios e médicos. Os custos indiretos são faltas na escola ou trabalho, perda de produtividade e morte precoce. A asma representou em 1996 o terceiro maior gasto do governo com uma única doença.

A asma pode matar?

Sim. Apesar de baixa, a mortalidade por asma vem aumentando em diversos países.

A maioria dos óbitos acontece antes da chegada ao hospital, o que demonstra a falta de orientação no tratamento da doença e no procedimento em caso de crise. Na maioria dos casos, a morte poderia ter sido evitada através de tratamento preventivo adequado.

A asma tem cura?

Não, por outro lado, os medicamentos são muito eficientes no controle da doença. A asma é uma doença crônica, como a pressão alta e o diabetes, e deve ser tratada diariamente. A espera por um milagre ou a busca por tratamentos alternativos podem levar a uma péssima qualidade de vida e, às vezes, até à morte.

Todos os asmáticos são iguais?

A apresentação da asma é bastante variada de um paciente para outro. No mesmo paciente, a doença pode ser bem controlada em alguns períodos, tendo sintomas mínimos ou ausentes, e em outros, com muitas crises. A asma quando não controlada é imprevisível. O tratamento adequado faz com que a doença fique o maior tempo possível nos períodos tranqüilos.

Embora a apresentação mais frequente da asma seja em crianças, ela pode se manifestar em qualquer idade. Asma em adultos e idosos existe, e precisa ser igualmente tratada.

Como se classifica a asma?

A asma deve ser controlada. O objetivo é atingir o maior controle com a menor quantidade de medicamentos possível. A classificação da asma é útil para introduzir a medicação inicial. Nas consultas subsequentes, a palavra é monitoramento. A asma pode estar totalmente controlada, parcialmente controlada ou fora de controle. Os níveis de controle serão os indicativos de ajustar o tratamento.

A asma é classificada em intermitente e persistente. Esta última é subdividida em leve, moderada e grave.

Na asma intermitente, o paciente não apresenta complicações respiratórias, realiza todas as atividades físicas que deseja, não utiliza broncodilatadores de alívio com muita freqüência e não tem o sono interrompido por sintomas respiratórios.

A asma persistente leve interfere nas atividades diárias, esportivas e no sono. Deve-se iniciar o tratamento de manutenção para prevenir crises.

A asma persistente moderada restringe as atividades diárias, impede a prática esportiva e atrapalha o sono. Deve ser rapidamente tratada para prevenir crises e melhorar a qualidade de vida do paciente.

A asma persistente grave representa risco de vida. Deve ser tratada agressivamente e monitorada.

Como eu eu posso evitar os fatores que pioram a asma?

Infelizmente, o controle da grande maioria dos fatores que pioram a asma não está ao nosso alcance. A exceção fica para o cigarro e os animais domésticos, principalmente os gatos.

• Estabeleça uma relação de causa e efeito entre os gatilhos da asma. Desse modo, podemos avaliar melhor quais mudanças são realmente necessárias.
• Mudanças radicais devem ser testadas antes e por um período prolongado. Toda mudança de ambiente ou hábito deve ser associada ao tratamento medicamentoso da asma. Assim pode-se avaliar se é melhor aumentar a quantidade de medicamentos no mesmo ambiente ou mudar de ambiente e diminuir a quantidade. Deve-se pesar o quanto as mudanças interferem na família do paciente.

Como eu devo tratar a asma

Tratar a asma significa o comprometimento do paciente com o tratamento aliada à prescrição do remédio mais adequado. O objetivo no tratamento é atingir a melhor qualidade de vida e a melhor função pulmonar possível, utilizando a menor dose de medicamentos e diminuindo a ocorrência de efeitos colaterais.

Outros objetivos do tratamento da asma são: 

• garantir que o paciente realize todas as atividades normalmente tanto na escola como no trabalho (incluindo lazer e esportes);
• manter a função pulmonar normal ou o mais próximo possível da normalidade;
• controlar todos os sintomas respiratórios;
• prevenir a limitação crônica ao fluxo de ar;
• evitar a ocorrência de crises (internações e pronto-socorros);
• reduzir o uso de medicações e seus efeitos colaterais;
• prevenir a morte.

Existem múltiplas opções para tratar a asma. Cada paciente deve descobrir qual é o melhor medicamento e o melhor dispositivo. Não há ninguém melhor que o seu médico para orientação e aconselhamento do tratamento mais adequado.

Atualmente, não existe asmático que não melhora. Existe asmático que não toma remédio (isto é, que não segue as orientações médicas).

A melhor maneira de usar medicamentos para asma é inalatória. O remédio vai direto para os pulmões, a dose é menor e os efeitos imediatos. Existem vários dispositivos inalatórios, spray, em pó ou nebulizados. Não existe o melhor nem o dispositivo perfeito. Existe o adequado a cada paciente. O importante é usa-lo com a técnica correta, nas doses diárias recomendadas. A asma deve ser tratada diariamente.

Como proceder na crise de asma?

Quando a asma sai de controle, o paciente e sua família devem ir ao pronto-socorro imediatamente.

Sobre o paciente:

• definir claramente os sintomas e condutas que possui: “Sou asmático, uso regularmente tal remédio, mas há três dias estou com mais tosse, chiado e falta de ar. Já usei minha bombinha várias vezes esses dias e hoje já fiz três inalações…”;
• estar acompanhado se estiver passando muito mal, pois o acompanhante pode fornecer informações importantes;
• dizer ao médico, após as primeiras medidas, o grau de melhora dos sintomas. Se não houver melhora, conversar sobre uma possível internação;
• agendar uma consulta (após visita ao pronto-socorro) com seu médico para reavaliar o tratamento de manutenção e as causas da crise.

 

Sobre o médico:

• tratar com atenção e paciência o asmático em crise;
• ouvir as informações do paciente e de seus familiares;
• não subestimar os sintomas nem as dicas dos pacientes;
• evitar frases do tipo: “O médico sou eu e sei o que faço. Você está nervoso!”;
• ouvir a opinião do paciente em relação à alta ou internação;
• estimular o uso do pico de fluxo no seu serviço. Dar números à crise tornam as coisas mais fáceis;
• aconselhar o paciente a retornar ao seu médico para revisar o tratamento ou iniciá-lo.

Como sei que a asma está sob controle?

O controle da asma deve ser feito através dos sintomas. Qualquer mudança dos sintomas respiratórios deve ser imediatamente observada para que a estratégia de tratamento seja ajustada. Isto previne as emergências.

A asma está bem controlada quando o paciente:
• não apresenta sintomas durante o dia, realizando as atividades que deseja, principalmente as que exigem esforço físico;
• não tem o sono interrompido pelos sintomas da asma;
• não usa medicamentos de alívio;
• tem pico de fluxo normal ou maior que 80% do esperado, quando o pico de fluxo for disponível

Plano de Ação para o Controle da Asma. pode ser usado o pico de fluxo ou a observação dos sintomas.

Meu remédio de manutenção é _________________

Meu remédio de alívio é ______________________

Melhor Pico de Fluxo ________________________

Sintomas ausentes e PF maior que ______ manter a medicação.

Sintomas leves ou PF entre _____ e _____usar o alívio e aumentar o ____________________.

Se sintomas freqüentes ou PF menor que _____iniciar_____ e agendar consulta. Se piorar ou à noite, ir para o pronto socorro ____________________.

O que são gatilhos?

São os fatores que desencadeiam a crise de asma:
• ambiente com poeira, ácaros, mofo, pelos de animais ou cheiro forte de perfume ou produtos químicos;
• mudanças bruscas de temperatura, clima muito seco, ar-condicionado muito frio ou com manutenção inadequada e poluição;
• infecções (principalmente as virais, como gripes e resfriados);
• exercício físico (mas nem por isso o asmático deve parar de praticar esportes);
• cigarro (tanto o fumante ativo quanto o passivo);
• fatores emocionais.

O que é o monitor de pico de fluxo?

É um aparelho que funciona como aquele brinquedo de parque de diversões em que se dá uma martelada e o peso sobe. Ganha quem atingir a maior altura. No monitor de pico de fluxo, a martelada é um assopro bem forte. A seta indica quantos litros por minuto foi o fluxo de ar. Cada pessoa tem um valor máximo.

Existem tabelas com padrões de normalidade, mas o importante é cada um saber o seu valor máximo para saber quando este diminui.

Estabelecido o valor máximo, calculamos 80% e 50% do valor:
• a asma está sob controle quando o pico de fluxo for maior que 80%;
• entre 50 e 80%, deve-se prestar atenção nos sintomas e mudar o plano de ação;
• abaixo de 50% a asma saiu do controle, deve-se procurar ajuda médica ou um pronto–socorro o mais rápido possível.

Tabela para o controle do pico de fluxo

Imagem em alta resolução

 

Se eu tenho asma posso ficar grávida? E quanto aos remédios?

A asma não atrapalha a gestação, nem a gestação muda o comportamento da asma. Ao engravidar, as mulheres que usam medicamentos para asma devem comunicar o obstetra e o pneumologista.

Os medicamentos para asma são liberados e seguros para uso na gravidez. Durante a gestação a asma deve ficar completamente controlada, pois o risco de uma crise e de uma consequente falta de oxigênio para o bebê é maior do que o risco do uso de remédios. Durante a gestação a asma deve ser monitorada com a função pulmonar para diferenciar outros motivos de falta de ar, comuns na gestante.

Se o exercício desencadeia asma, então não devo praticar esportes?

Ninguém deve se afastar de atividades esportivas. Elas são essenciais à saúde física e mental, além de muito importantes no desenvolvimento psicológico e social. A maioria dos asmáticos apresenta broncoespasmo induzido por esforço. Na maioria das vezes, o tratamento adequado da asma é suficiente para abolir esse problema. Se os sintomas permanecerem apesar do tratamento, os medicamentos devem ser ajustados. Pode-se trocar o medicamento ou o horário de uso. O tratamento pode ser monitorado com o pico de fluxo a fim de se obter o máximo do medicamento com a menor dose. Muitos atletas de alto rendimento apresentam asma ou broncoespasmo induzido por esforço. Eles devem ser tratados como o asmático não atleta. Os medicamentos são seguros e não são doping. A asma por esforço deve ser lembrada quando um atleta ou qualquer pessoa que pratica uma atividade física reclama de falta de ar, aperto no peito e tosse seca desencadeada por exercício. O diagnóstico é feito pelo exame de função pulmonar e teste de broncoprovocação. Uma queda de 10% no exame já demonstra o problema, que pode ser tranquilamente solucionado com medicamentos.

 

Os dez mandamentos da asma para o paciente:

1. A asma é uma doença crônica. Não tem cura, mas tem controle.

2. A asma é muito comum. Muitos pacientes simplesmente não sabem ou não admitem que são asmáticos.

3. A asma pode matar. A causa é o atraso no tratamento e não o excesso de medicação. As bombinhas não fazem mal ao coração. A bombinha ( spray ) é uma das maneiras de inalar o remédio e não um remédio em si. As bombinhas contêm remédios variados, cada um com sua função.

4. Cortisona não faz mal quando usada com critério. É a única opção de tratamento nas crises severas. O tratamento correto economiza o uso da mesma, pois evita as crises.

5. Em caso de crise, o melhor a fazer é se precaver: ir ao pronto-socorro e seguir as instruções combinadas com seu médico.

6. Não interromper o tratamento de manutenção por conta própria. Sentir-se bem não significa que o medicamento pode ser abandonado. Discuta a programação com seu médico.

7. Examinar no seu ambiente doméstico ou no trabalho se existe algo que possa ser mudado para melhorar sua asma. Nunca fume, o cigarro é um dos maiores desencadeantes evitáveis da asma.

8. Cada medicamento deve ser inalado com uma técnica adequada. Certifique-se de estar aproveitando seu remédio completamente.

9. Procure atividades que tragam qualidade de vida e prazer. Depois converse com seu médico sobre ajustar a dose e o horário da medicação para otimizar a atividade escolhida.

10. Discuta regularmente seu tratamento com seu médico, tire todas as dúvidas e viva sem apreensões desnecessárias.

 

Os dez mandamentos da asma para o médico:

1. Estar sempre disponível para o paciente.

2. Lembrar-se que a asma é uma doença inflamatória crônica, portanto, deve ser tratada com antiinflamatórios diariamente. Os broncodilatadores trazem apenas alívio aos sintomas.

3. Lembrar–se de outras doenças que se assemelham à asma.

4. Explicar, com paciência, o uso correto dos medicamentos inalatórios.

5. Não economizar o corticóide oral durante as crises.

6. Não minimizar as crises. É melhor ser agressivo no tratamento e hospitalização.

7. Estimular o paciente a buscar qualidade de vida através de atividades que lhe tragam prazer.

8. Educar o paciente sobre todos os aspectos da asma, utilizando todos os materiais visuais possíveis para aumentar seu entendimento e cooperação.

9. Reforçar, a cada consulta, cada passo do tratamento, manejo da crise, dúvidas e considerações do paciente e seus familiares.

10. Criar um plano de procedimento em caso de crise, com fichas de automanejo e uso do medidor de pico de fluxo.