Tabagismo e mulheres
Apesar de todos os avanços no conhecimento científico sobre os malefícios do cigarro, o tabagismo é considerado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) a principal causa de morte evitável em todo o mundo. A OMS estima que um terço da população mundial adulta, isto é, 1 bilhão e 200 milhões de pessoas (entre as quais 200 milhões de mulheres), sejam fumantes. Pesquisas comprovam que aproximadamente 47% de toda a população masculina e 12% da população feminina no mundo fumam. Enquanto nos países em desenvolvimento os fumantes constituem 48% da população masculina e 7% da população feminina, nos países desenvolvidos a participação das mulheres mais do que triplica: 42% dos homens e 24% das mulheres têm o comportamento de fumar. O total de mortes devido ao uso do tabaco atingiu a cifra de 4,9 milhões de mortes anuais, o que corresponde a mais de 10 mil mortes por dia. Caso as atuais tendências de expansão do seu consumo sejam mantidas, esses números aumentarão para 10 milhões de mortes anuais por volta do ano 2030, sendo metade delas em indivíduos em idade produtiva.
De maneiras bastante heterogêneas, todos os fumantes vão sofrer alguma perda na sua saúde, mesmo que incialmente não apresentem sintomas. Então, parar de fumar é a única medida eficaz para modificar a história natural das doenças relacionadas ao tabagismo, que está ao alcance do paciente. Muitos outros fatores que provocam doenças respiratórias, principalmente os genéticos e os ligados ao ambiente não podem ser afastados. O problema é que “estar ao alcance” pode ter um significado muito diferente para cada paciente. Muitos médicos ainda não encaram o abandono do tabagismo como o tratamento principal dentro de uma receita. Eles prescrevem os remédios mais novos, pedem os exames mais complicados, mas não conseguem reservar alguns minutos para explicar, motivar, empurrar, suplicar… enfim, fazer qualquer coisa para que o paciente entenda que deixar de fumar não é mais um daqueles conselhos: “cuidado com o excesso de gordura” ou do tipo “não durma de cabelo molhado”. Deixar de fumar é o ponto fundamental. Em segundo plano, estão os remédios, os exames e tudo o mais.
Parece muito simples, mas no dia-a-dia, na correria dos consultórios, não tem nada mais desanimador do que um paciente que entra na sala e diz: “Doutor, eu não tenho nada. Foi a minha mulher que disse que eu tinha de vir aqui porque fumo muito, estou muito gordo, não faço atividades físicas e meu pai morreu de infarto… acho que ela ficou meio preocupada”. Este paciente com certeza vai atrasar toda a agenda do dia. Em alguns minutos de consulta o médico terá de convencê-lo a simplesmente morrer e nascer de novo, totalmente reprogramado. É isso mesmo, pois não existe nada mais difícil do que mudar hábitos já incorporados na rotina diária.
E quanto aos ginecologistas? O que um paciente do sexo masculino está fazendo neste consultório?
A medicina moderna, principalmente a praticada em grandes centros tormou-se completamente especializada. Não existem mais os médicos da família, aqueles que a gente pede todos os conselhos e todas as indicações. Aquele da confiança mesmo! Ops, temos ainda uma excessão: “o ginecologista da minha mulher! Não faço nada sem antes falar com ele!”.
Assim, os ginecologistas atualmente assumiram o papel dos clínicos gerais e médicos de família.
Como os cardiologistas são muito melhores em marketing do que nós pneumologistas, tratar a hipertensão, a diabetes e a hipercolesterolemia já está no cardápio dos ginecologistas há muito tempo. Mas tratar tabagismo? Este assunto ainda está longe da conclusão.
Ao abordar o tabagismo junto ao paciente nunca podemos esquecer que, atualmente, o tabagismo é considerado uma doença crônica. Fumar está na mesma categoria da hipertensão, diabetes e dislipidemias. Exatamente da mesma forma com que encaramos essas doenças, existem as medidas de comportamento, as recomendações não-medicamentosas e os remédios adequados. Ainda, são doenças que passam por períodos bem controlados, mas que apresentam recaídas frequentes. Pensando dessa forma, o próprio paciente equilibra melhor o peso do tabagismo, ficando mais receptivo ao tratamento.
Para tomar a firme decisão de mudar de vida, abandonar um hábito enraizado é necessário vislumbrar uma bela recompensa. Mesmo assim, ainda é preciso ter uma grande dose de motivação, incentivo e determinação. Mudanças muito radicais geralmente são pouco duradouras. Abandonar o cigarro não é diferente de mudarmos qualquer outro hábito rotineiro na nossa vida. O primeiro passo é definitivamente, entender que, apesar de muito prazeroso, o hábito de fumar é extremamente prejudicial.
Por quê todas as mulheres devem abandonar o cigarro?
O tabaco foi disseminado pelo mundo no século XV, tormando-se uma epidemia global. Utilizado com finalidades religiosas, medicinais e sociais, somente no final do século 20, o tabagismo foi definitivamente relacionado como fator de risco para diversas doenças. A promoção agressiva e bem elaborada dos produtos derivados do tabaco junto ao público jovem são essenciais para que a indústria do fumo consiga manter e expandir suas vendas. O tabaco é a segunda droga mais consumida entre os jovens, no mundo e no Brasil, e isso se deve às facilidades e estímulos para obtenção do produto, entre eles o baixo custo. A isto somam-se a promoção e publicidade, que associam o tabaco às imagens de beleza, sucesso, liberdade, poder, inteligência e outros atributos desejados especialmente pelos jovens. A divulgação dessas idéias ao longo dos anos, e o desconhecimento dos graves prejuízos causados à saúde pelo tabaco, tornou o hábito de fumar um comportamento socialmente aceitável. A prova disso é que 90% dos fumantes começam a fumar antes dos 19 anos de idade. Seduzir os jovens faz parte de uma estratégia adotada por todas as companhias de tabaco visando substituir os que deixam de fumar ou morrem, por outros consumidores que serão aqueles regulares de amanhã. Neste cenário, muitas mulheres iniciaram o hábito de fumar após a II guerra, mantendo o comportamento aliado a todos os movimentos de emancipação feminina. O resultado hoje observado é um aumento exponencial nas doenças tabaco relacionadas em mulheres, fruto de décadas de exposição ao cigarro e poucos conhecimentos sobre os malefícios da associação mulher – cigarro, ou hormônios femininos e tabaco.
Atualmente muitas mulheres iniciam precocemente o uso de contraceptivos, passam por gestações e no período da menopausa, usam as terapias de reposição hormonal para alívio dos sintomas. Este banho de hormônios, endógenos e exógenos quando combinados a exposição ao tabaco são fortemente relacionados a eventos cardiovasculares como infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e embolia pulmonar. Ainda, as taxas de DPOC e neoplasia de pulmão em mulheres são alarmantes.
Epidemiologia do tabagismo em mulheres
Dados epidemiológicos sobre tabagismo devem ser interpretados com cautela, pois variam muito de acordo com o local estudado, sexo, idade e faixas sócio econômicas. De acordo com dados de pesquisa americana em 2010 quase 70 milhões de americanos reportaram uso corrente de tabaco, estimando- se que 23% da população americana fuma cigarros. Apesar do número de fumantes ainda ser impressionantemente alto, houve um declínio de quase 50% desde 1965. A prevalência de tabagismo entre as mulheres adultas, embora esteja em declínio em países como Austrália, EUA, Inglaterra, Nova Zelândia e Canadá, ainda é maior nos países desenvolvidos, com taxas médias de 22%. Já nos países em desenvolvimento e em algumas regiões da Europa (leste e sudeste), a prevalência está em cerca de 9%, podendo variar de 3% (China, Índia, Guatemala e Honduras) a mais de 20% (Venezuela, Chile, Argentina e Peru), sendo que a tendência observada nesses países é de estabilidade ou até de crescimento do número de mulheres fumantes. Entre as mulheres jovens, a prevalência cresce mundialmente, sendo que em muitos países (Uruguai, EUA, Nova Zelândia e Costa Rica), há um predomínio de meninas fumantes em relação aos meninos.
No Brasil, a partir de 2001, têm sido realizados sucessivos inquéritos epidemiológicos que evidenciaram um declínio nas taxas de prevalência do tabagismo em comparação com aquela de 1989, ano em que foi feito o primeiro e único estudo nacional até o ano 2000. Em 1989, a prevalência de tabagismo entre as mulheres era de 27%, havendo queda, em 2003, para 18% e, em 2008, para 13%, com uma tendência de aproximação cada vez maior das taxas de consumo tabágico entre homens e mulheres. A prevalência maior foi entre moradoras de áreas rurais, com menor escolaridade e menor renda.
Em 2009, um estudo que avaliou indivíduos com 15 anos de idade ou mais revelou que, do total de 24,6 milhões de tabagistas estimados (prevalência de 17,2%), 9,8 milhões (prevalência de 13,1%) eram mulheres, e 14,8 milhões (prevalência de 21,6%) eram homens, dados esses semelhantes aos encontrados em um levantamento realizado em grandes cidades brasileiras em 2008, sendo que cerca de 76% das mulheres iniciam o consumo de cigarros antes dos 19 anos.
As características da dependência na mulher
A maioria dos estudos sobre dependência de nicotina realizados no século XX foi voltado para a população masculina, com a argumentação de que a inserção das mulheres nos estudos seria um viés devido a condições hormonais, o que poderia prejudicar os resultados das pesquisas. Porém, nos últimos anos, essas diferenças têm sido observadas com mais cuidado pelos pesquisadores, e novos estudos estão sendo publicados na área.
Diferenças sutis, porém, significativas, são observadas em relação às características da dependência nicotínica entre homens e mulheres. Embora ainda seja motivo de controvérsia, diversos estudos sugerem que as mulheres têm maior dificuldade em parar de fumar do que os homens. O comportamento da mulher fumante é mais influenciado por condicionamentos relacionados ao humor e ao afeto negativo, enquanto os homens são mais condicionados pela resposta farmacológica, regulada pelo consumo de nicotina. As mulheres também têm uma metabolização mais rápida da nicotina e apresentam uma maior prevalência de depressão do que os homens, fatores esses que podem explicar a possível maior dificuldade de parar de fumar com relação aos homens.
As mulheres têm características diferentes dos homens quanto à maneira de consumir o cigarro. Tragam menos profundamente e apagam o cigarro antes de fumá-lo completamente, além de preferirem cigarros light e raramente usarem cigarros feitos à mão.
Alguns dos motivos que levam as mulheres a parar de fumar são diferentes dos motivos dos homens, e há indícios de que a nicotina pode interagir de maneira distinta no organismo durante o ciclo menstrual, provocando reações durante a síndrome de abstinência que dificultariam a cessação.
Com base nessas peculiaridades da dependência das mulheres tabagistas, o tratamento deve ser bem direcionado e adaptado à sua realidade para que seja efetivo, sempre considerando fatores sociais externos que podem se tornar obstáculos durante a terapia, como responsabilidade com filhos e família, inflexibilidade no trabalho, baixa renda, problemas com estética e principalmente fatores psicológicos. Outro fator a ser considerado é a menor confiança das mulheres na eficácia do tratamento em comparação aos homens, fato esse sugerido em diversos estudos.
A síndrome de abstinência também tem peculiaridades na mulher. Suas principais manifestações são irritabilidade, aumento do apetite, depressão, ansiedade, distúrbios do sono e dificuldade de concentração. Estudos demonstraram que as mulheres têm um maior índice de recaída devido aos sintomas de abstinência do que os homens. A dependência concomitante de álcool também deve ser lembrada no tratamento dessas pacientes, pois, se não tratada, diminui a probabilidade de sucesso.
Riscos do tabagismo específicos da mulher: o papel fundamental do ginecologista
O tabaco causa problemas de saúde similares entre homens e mulheres, tais como enfisema, bronquite crônica, doenças cardiovasculares, infertilidade, câncer, além de complicações gestacionais e pós-gestacionais que afetam não só a saúde da mulher, mas também a saúde do feto e da criança que com ela convive.
A relação do tabagismo com câncer de pulmão, identificada em meados do século passado, é a principal causa de morte por câncer nas mulheres no mundo. A fumaça do tabaco é também um fator de risco para câncer de bexiga, rim, cavidade nasal, seios paranasais, lábio, língua, laringe, faringe, esôfago, estômago, colo uterino, fígado e pâncreas, além de leucemia mieloide aguda. Recentemente, estudos têm associado o tabaco ao aumento do risco de câncer colorretal, de vulva e de ovário. O câncer de colo uterino, embora tenha como principal fator de risco a infecção pelo HPV, tem o tabagismo como um fator de contribuição, pois esse aumenta em quase 3 vezes o risco desse tipo de câncer e tem efeito dose-dependente.
A associação do câncer de mama com tabagismo ainda é uma controvérsia na literatura, com estudos confrontando dados a favor e contra essa relação. Em uma meta-análise recente, sugeriu-se uma correlação positiva do tabagismo passivo e ativo no desenvolvimento de câncer de mama no período pré-menopausa, embora os mecanismos biológicos envolvidos ainda permaneçam obscuros. Em uma revisão sistemática no Japão, demonstrou-se que esse risco variou de 0,71-6,26 em três coortes e em oito estudos caso-controle avaliados, com um risco 70% maior para fumantes. Outro estudo encontrou um risco significativamente maior de desenvolvimento de câncer de mama nas mulheres tabagistas ativas que iniciavam o consumo em idades mais jovens, naquelas com carga tabágica maior e nas que começaram a fumar 5 anos antes da primeira gestação.
As principais manifestações cardiovasculares relacionadas ao tabagismo são infarto do miocárdio, doença isquêmica cerebral, hipercolesterolemia, aterosclerose, doença arterial periférica e aneurisma de aorta. Há um maior risco de acidente vascular cerebral principalmente quando existe o uso concomitante de anticoncepcionais. Na fase pré-menopausa, esses riscos são diminuídos, pelo provável efeito protetor do estrogênio. Um estudo caso-controle com quase 30.000 participantes em 52 países demonstrou um risco 2,95 vezes maior para infarto agudo do miocárdio não fatal em fumantes em comparação a ex-fumantes com um período de abstinência de 3 anos; o risco desses ex-fumantes em comparação aos que nunca fumaram foi 1,9 vezes maior.
Um estudo prospectivo com mais de 40.000 participantes, avaliando o risco de morbidades relacionadas ao tabagismo, revelou que as mulheres que fumavam de 1-4 cigarros/dia tinham um risco 3 vezes maior de morte por doença coronariana e um risco 5 vezes maior de morte por câncer de pulmão do que as não fumantes, sugerindo que mesmo consumidoras chamadas leves apresentam um elevado risco de doenças.
Outro efeito resultante do uso de tabaco é o desenvolvimento de osteoporose e de fraturas ósseas independentemente da densidade mineral óssea. Há uma relação de menor concentração de estrogênio, menor índice de massa corpórea, aumento do turnover ósseo e diminuição da absorção de cálcio e da densidade mineral óssea nas mulheres fumantes, com um risco 80% maior de ocorrência de fraturas.
Durante o período fértil, o tabagismo já foi demonstrado como um fator de risco independente para o desenvolvimento de gravidez ectópica devido à interferência nas funções tubárias e ovulatórias, o que leva a um aumento de risco 2 vezes maior para a implantação errática do ovo em comparação a mulheres não tabagistas. Os produtos da fumaça do tabaco interagem com os anticoncepcionais orais, aumentando sua metabolização e diminuindo seus níveis séricos, o que causa um aumento do risco de eventos trombogênicos. As disfunções endocrinológicas também incluem a menopausa precoce, com antecipação desse evento de 8 meses a 3 anos. As mulheres tabagistas têm 3 vezes mais chance de ter atraso para a concepção do que as não tabagistas devido à queda precoce das gonadotrofinas e atresia folicular.
Em relação ao tabagismo na gestação, tanto o tabagismo ativo quanto o passivo estão associados ao aumento da morbidade e mortalidade perinatal, incluindo baixo peso ao nascer, aborto espontâneo, parto prematuro, placenta prévia, ruptura prematura de membranas, restrição de crescimento intrauterino e morte súbita do recém-nascido. O déficit de crescimento intrauterino se deve à hipóxia a qual o feto é submetido, provavelmente decorrente dos elevados níveis sanguíneos de monóxido de carbono e da redução do fluxo de sangue para a placenta. Foi também identificada a presença de nicotina no leite materno de mães tabagistas no período da amamentação, o que parece estar associado a um maior risco de a criança fumar no futuro.
A exposição intrauterina ao tabaco, independentemente da exposição após o nascimento, também se mostrou um fator de risco independente de desenvolvimento de sibilância e asma na criança, com hipodesenvolvimento pulmonar demonstrado através de prova de função pulmonar, hiperreatividade brônquica, exacerbações de doenças pulmonares prévias e infecções respiratórias e de ouvido.
Uma grande proporção de mulheres para de fumar durante a gravidez, mais do que em outros períodos da vida. Nos EUA, mais de 40% das mulheres grávidas param de fumar antes da primeira consulta de pré-natal, mas apenas um terço delas permanece abstinente ao longo de 1 ano. Isso se deve provavelmente à maior percepção do risco e ao senso de responsabilidade por essas mulheres no período gestacional.
Cessação do tabagismo e suas particularidades no universo feminino
Em levantamentos nacionais, as mulheres já são maioria nos serviços de tratamento da dependência nicotínica. Todos os tratamentos sobre os quais existem níveis de evidência – reposição de nicotina, bupropiona, vareniclina, nortriptilina e clonidina – aumentam a chance de sucesso de a mulher parar de fumar. A reposição de nicotina aumenta as chances de cessação de 50-70%, dados esses avaliados em fumantes de 15 ou mais cigarros ao dia. Quando se incrementam duas formas de reposição (lenta e rápida), como adesivos associados a gomas ou pastilhas, a chance de parar de fumar é ainda maior.
A eficácia da bupropiona e da nortriptilina é similar à da reposição de nicotina, e seu uso não é restrito a pacientes com quadro de depressão. Alguns estudos sugerem que a eficácia desses antidepressivos é superior à da reposição de nicotina nas mulheres, mas as diferenças não parecem ser significativas. A bupropiona é considerada o tratamento de primeira linha. Os principais efeitos colaterais da bupropiona são insônia, boca seca, náuseas e, raramente, convulsões.
A vareniclina, um agonista parcial do receptor de nicotina, tem eficácia superior à da bupropiona e da reposição de nicotina quando em monoterapia. Os principais efeitos colaterais da vareniclina relatados foram náusea, humor depressivo e sonhos vívidos.
Um estudo sugere que, para adolescentes e gestantes, o tratamento indicado é o aconselhamento e a terapia cognitivo comportamental (TCC). Em qualquer momento da gestação, há benefícios em parar de fumar, embora o médico que atende a gestante em sua primeira consulta de pré-natal deva oferecer de imediato o tratamento. Especial atenção deve ser dada à gestante fumante durante e após o parto, pois apesar de 23-29% das gestantes cessarem o tabagismo quando usada TCC em conjunto com a reposição de nicotina e de 7-13% das gestantes cessarem o tabagismo quando apenas usada a TCC, as taxas de recaídas após o parto são altas. É sugerido pela literatura que as condições de saúde do recém-nascido possam contribuir na manutenção da abstinência materna ao tabaco, no caso de crianças que apresentam problemas respiratórios, como infecções e asma.
Sobre a cessação do tabagismo na fase de amamentação, não existem estudos até o momento, sendo indicados o aconselhamento e a TCC.
Considerando que, entre as mulheres, uma das principais preocupações e motivo reconhecido de recaída são o ganho de peso e a dificuldade em manejar as pressões estressoras do cotidiano, uma opção interessante a ser considerada nesse contexto específico é a prescrição de bupropiona ou de terapias de reposição de nicotina, em especial gomas, pois essas teriam um papel no atraso, ainda que nem sempre na prevenção, do ganho de peso.
Ainda não temos a receita ideal para o tratamento do tabagismo. Cada paciente deve ser avaliada individualmente, levando-se em consideração a sua realidade familiar, profissional e suas ansiedades. Ainda, a experiência prévia de tentativas e fracassos, bem como efeitos adversos das medicações. Muitas pacientes descrentes dos medicamentos, na verdade os utilizaram de maneira equivocada. A terapia de reposição da nicotina é extremamente eficaz quando usada corretamente. No entanto, a auto prescrição leva a erros de manuseio e consequente fracasso. As orientações corretas sobre o mecanismo de ação dos remédios, efeitos adversos esperados, efeitos decorrentes da supressão aguda da nicotina (abstinência), tempo esperado de duração destes sintomas e apoio médico principalmente nos primeiros meses do tratamento são pontos fundamentais na aderência ao tratamento. Mesmo com extensa literatura sobre o tema, uma abordagem bastante customizada para cada paciente traz resultados mais positivos.
Convidando o ginecologista a adotar esta batalha
A epidemia do tabagismo atingiu de forma especial as mulheres e dados epidemiológicos apontam que devemos urgentemente intervir nas fumantes adolescentes, que apresentam as piores taxas de controle do tabagismo.
Enquanto os cardiologistas, pneumologistas e oncologistas estão tratando um número cada vez maior de pacientes vítimas de doenças relacionadas a exposição tabágica, novos profissionais devem ser recrutados para auxiliar pricipalmente na prevenção. Assim, de acordo com Dr Paulo Lotulfo, o tabagismo é uma doença pediátrica! A adoção da abordagem mínima em todas as consultas ginecológicas de rotina, com a anotação do hábito tabágico, intervenção motivacional ou encaminhamento para tratamento é um passo gigante no controle do tabagismo, visto que todas as mulheres já têm o hábito de consultar rotineiramente o ginecologista, pelo menos uma vez ao ano.
O comprometimento dos ginecologista em orientar as suas pacientes em relação aos malefícios da associação entre mulher – hormônio – cigarro são especialmente valiosas na prevenção de múltiplas doenças. Esta abordagem oferece as mulheres um panorama claro e atual da epidemia do tabagismo e suas graves consequências entre as mulheres. Desta forma, cada paciente pode fazer uma escolha esclarecida, adotando um estilo de vida mais saudável, adequado a manutenção da qualidade de vida e do papel das mulheres no mundo moderno.
Referências
1– Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer [homepage on the Internet]. Brasília: Ministério da Saúde
site oficial do INCA: http://www.inca.gov.br/tabagismo
2- Tabagismo. Iara Fiks. Em DP..o quê? Tudo e mais um pouco que você precisa saber sobre a doença pulmonar obstrutiva crônica.. pg 150-8; Editora Claridade 2011.
3- Aspectos Históricos do Tabaco e seus Subprodutos. Marcos da Costa Leite. Em Tabagismo. Dos Fundamentos ao Tratamento; pg 7-23; Lemos Editorial 2006.
4- Tobacco Addiction. In Research Report Series. NIDA National Institute on Dru Abuse. www.drugabuse.gov/nidamed. 2010.
5- World Health Organization [homepage on the Internet]. Geneva: World Health Organization [cited 2010 Apr 14]. World No Tobacco Day 2010 – Theme: Gender and tobacco with an emphasis on marketing to women. Available from: http://www.who.int/tobacco/wntd/2010/announcement/en/index.html
6- The Tobacco Atlas [homepage on the Internet]. New York City: World Lung Foundation; American Cancer Society [cited 2010 Mar 22]. Female Smoking. Available from: http://www.tobaccoatlas.org/females.html?iss=03&country=0
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